Auswirkungen der GDMT auf das Langzeitergebnis nach TEER der Trikuspidalklappe
Eine 79-jährige Frau mit fortgeschrittener Rechtsherzinsuffizienz (NYHA III) wurde nach wiederholten Krankenhausaufenthalten wegen Dekompensation trotz optimaler medikamentöser Therapie überwiesen. Die Echokardiographie ergab eine massive funktionelle Trikuspidalinsuffizienz mit einer für T-TEER geeigneten Anatomie. Wie würden Sie angesichts ihres hohen Operationsrisikos (TRISCORE 7/12) und einer grenzwertigen pulmonalen Hypertonie vorgehen?
Authors
Lernziele
- Auswirkungen von T-TEER auf das Langzeit-Outcome von Patienten
- Interventionelle Strategien bei T-TEER: Clover vs. Bicuspidalization
- Bedeutung der medikamentösen Therapie in der Nachsorge
Klinisches Bild
Eine 79-jährige Frau stellte sich im Herzklappenzentrum der Universitätsklinik Ulm mit Symptomen einer fortgeschrittenen Rechtsherzinsuffizienz vor: Dyspnoe der NYHA-Klasse III und Ödeme der unteren Extremitäten. Bis vor sechs Monaten war sie eine gesunde ältere Frau, dann wurde sie wiederholt wegen dekompensierter Herzinsuffizienz in einem anderen Krankenhaus hospitalisiert.
Zu den relevanten Begleiterkrankungen zählten HFpEF, eingeschränkte rechtsventrikuläre Funktion (TAPSE 17 mm), Typ-2-Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankung und arterielle Hypertonie.
Pathologische Laborwerte:
eGFR | 39 ml/min/1.73 m² |
NT-proBNP | 2,104 pg/ml |
All other lab values were within normal range, including liver function parameters.
Medikation:
Apixaban | 5 mg | 1-0-1 |
Candesartan | 8 mg | 0-0-1 |
Torasemid | 20 mg | 2-1-0 |
Spironolacton | 25 mg | 1-0-0 |
Echokardiographische Beurteilung
Transgastrische Klappen
Rechtsherzkatheteruntersuchung
- sPAP: 62 mmHg
- mPAP: 33 mmHg
- PVR: 2.8 WU
- PCWP: 16 mmHg
Diskussion einer Trikuspidalintervention
Trotz optimaler medikamentöser Therapie blieb die Patientin bei hochgradiger Trikuspidalinsuffizienz (TI) symptomatisch. Die Besprechung im Herzteam ergab, dass ausgeprägte pulmonale Hypertonie (sPAP 62 mmHg) vorlag, was ein potenzieller negativer Prognosefaktor ist. Da der PVR jedoch < 3 WU betrug, wurde dies nicht als Kontraindikation für eine Trikuspidalintervention bei hochgradiger TI angesehen.
Der TRISCORE lag bei 7/12, was eine prognostizierte Mortalität von 34 % für eine isolierte chirurgische Trikuspidaloperation bedeutet. Daher wurde die Patientin als inoperabel, aber für einen perkutanen Trikuspidal-Eingriff geeignet eingestuft.
Das Herzteam evaluierte zudem die aus der Echokardiographie abgeleitete Morphologie der Trikuspidalklappe, und stufte sie gemäß Hausleiter J et al. (JACC 2025) in die Gruppe der für T-TEER geeigneten Anatomien ein, basierend auf den folgenden Fallkriterien:
- Torrentielle funktionelle TI mit septolateraler Koaptationslücke ≤ 7 mm
- Regurgitationsjets: anteroseptal und posteroseptal
- Morphologie der Klappen: geeignet, mit identifizierbaren Segmentierungen der hinteren und septalen Klappen
- Keine CIED-Elektroden vorhanden
- Echokardiographische Visualisierung: ausreichend
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Das interventionelle Team entschied sich für die Durchführung eines T-TEER unter Verwendung von zwei TriClip XT-Devices.
- Clover-Technik: Das erste Device wird anterior-septal, das zweite posterior-septal implantiert, um beide Regurgitationsjet zu behandeln
- Bikuspidalisierungstechnik: Bikuspidalisierung mit zwei anterior-septalen Devices („Zipping-Technik“)
Wir strebten eine Clover-Technik an, um auch den posterioren Regurgitationsjet angemessen zu reduzieren. Allerdings reduziert auch die Bikuspidalisierung häufig posteriore Regurgitationsjets aufgrund der Annulus-Reduktionseffekte der TEER und dem konsekutiven Reverse-Remodelling des rechten Ventrikels.
Nach der ersten TriClip XT-Implantation wurde eine suffiziente TI-Reduktion erreicht, mit nur einer leichten Rest-TR posterior des ersten TEER-Device.
Trotz dieser ausreichenden TI-Reduktion strebten wir die Implantation eines zweiten TEER-Devices in Clover-Technik an.
Nach der zweiten TriClip XT-Implantation wurde eine minimale (<I) TI erreicht. 4 Tage später wurde die Patientin mit den folgenden Laborwerten und Medikamenten entlassen:
Laborwerte:
| vor T-TEER | 4 Tage nach T-TEER |
eGFR | 39 ml/min/1.73 m² | 36 ml/min/1.73 m² |
NT-proBNP | 2,104 pg/ml | 1,536 pg/ml |
Medikamente:
Apixaban | 5 mg | 1-0-1 |
Candesartan | 16 mg | 0-0-1 (erhöht) |
Torasemid | 20 mg | 2-1-0 |
Spironolacton | 25 mg | 1-0-0 |
Nachuntersuchung
2 Monate nach T-TEER
Nach der Entlassung besserten sich die Symptome der Patientin (sowohl Ödeme als auch Dyspnoe) rasch, sodass die Diuretika sofort reduziert und innerhalb des ersten Monats abgesetzt werden konnten.
Nach 2 Monaten traten bei der Patientin erneut leichte Dyspnoe bei Anstrengung (NYHA II) und leichte Ödeme auf. Die Trikuspidalinsuffizienz war nun moderate und NT-proBNP erhöht.
Änderungen der Diuretika unmittelbar und während der kurzfristigen Nachsorge nach Trikuspidalinterventionen sollten mit Vorsicht und nur bei klinischer Indikation vorgenommen werden, da Veränderungen des Flüssigkeitsstatus das TI-Ergebnis nach T-TEER beeinflussen können.
TTE 2 Monate nach T-TEER:
Laborwerte:
| vor T-TEER | Entlassung nach T-TEER | 2 Monate nach T-TEER |
eGFR | 39 ml/min/1.73 m² | 36 ml/min/1.73 m² | 40 ml/min/1.73 m² |
NT-proBNP | 2,104 pg/ml | 1,536 pg/ml | 4,287 pg/ml |
Medikamente:
Apixaban | 5 mg | 1-0-1 | 1-0-1 |
Candesartan | 16 mg | 0-0-1 | 0-0-1 |
Spironolacton | 25 mg | 1-0-0 | 1-0-0 |
Torasemid | 20 mg | 2-1-0 | (abgesetzt)
|
Wir empfahlen, mit einer Anfangsdosis von Torasemid 20 mg 2-1-0 erneut zu beginnen und diese über die nächsten Monate bis zu einem Jahr fortzusetzen.
2 Jahre nach T-TEER
Die Patientin litt nur unter leichter Dyspnoe (NYHA II) und hatte keine Ödeme. Sie hatte eine gute Lebensqualität. In der Zwischenzeit, etwa 1 Jahr nach T-TEER, wurde Torasemid wie empfohlen um die Hälfte reduziert.
TTE 2 Jahre nach T-TEER
Es wurde ein ausgezeichnetes Langzeitergebnis bei leichtgradiger TI erzielt. Die TAPSE verbesserte sich auf 19 mm, aber die linksventrikuläre Funktion nahm leicht ab (LVEF von 58 % auf 53 %).
Laborwerte:
| vor T-TEER | Entlassung nach T-TEER | 2 Monate nach T-TEER | 2 Jahre nach T-TEER |
eGFR | 39 ml/min/m2 | 36 ml/min/m2 | 40 ml/min/m2 | 42 ml/min/m2 |
NT-proBNP | 2,104 pg/ml | 1,536 pg/ml | 4,287 pg/ml | 921 pg/ml |
Medication:
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| vor T-TEER | Entlassung nach T-TEER | 2 Monate nach T-TEER | 2 Jahre nach T-TEER |
Apixaban | 5 mg | 1-0-1 | 1-0-1 | 1-0-1 | 1-0-1 |
Candesartan | 16 mg | 0-0-1 | 0-0-1 | 0-0-1 | 0-0-1 |
Spironolacton | 25 mg | 1-0-0 | 1-0-0 | 1-0-0 | 1-0-0 |
Torasemid | 20 mg | 2-1-0 | (abgesetzt) | 2-1-0 | 1-0-0 |
Empagliflozin | 10 mg |
|
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| 1-0-0 |
Wir empfahlen die Hinzunahme eines SGLT2-Hemmers bei HFpEF mit NYHA II.
3 Jahre nach T-TEER
In der Langzeitnachuntersuchung nach T-TEER verbesserten sich die Symptome weiter. Die Patientin hatte keine relevante Dyspnoe (NYHA I) und keine Ödeme. Torasemid wurde weiter reduziert.
TTE 3 Jahre nach T-TEER:
Die echokardiographische Untersuchung ergab eine geringfügige TI (<I), eine Erholung der LVEF auf 58 % und eine erhaltene rechtsventrikuläre Funktion.
Schlussfolgerung
- Sowohl die Clover- als auch die Bikuspidalisierungstechnik sind für T-TEER mit mehreren Devices geeignet
- Die diuretische Behandlung in der frühen postinterventionellen Phase ist entscheidend für eine dauerhafte Verringerung der TR. Ein vorzeitiges Absetzen kann zu einer Rekurrenz der TI führen
- Die kontinuierliche Optimierung der leitliniengerechten medizinischen Therapie (GDMT) ist für das Langzeitergebnis und die Prognose von entscheidender Bedeutung
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