Wie behandle ich einen Patienten mit unzureichendem chirurgischem Verschluss des linken Vorhofohrs

Wir hielten das verbleibende LAA anatomisch für einen perkutanen Verschluss geeignet und besprachen diese Option mit dem Patienten. Unter Abwägung seines Ischämierisikos und der Blutungsereignisse unter  oraler Antikoagulation stimmte er der Durchführung des Eingriffs zu.

LAA-Verschluss

Setting und vaskulärer / transseptaler Zugang

• Der Eingriff wird im Katheterlabor unter Analgosedierung und mit TEE-Guiding durchgeführt
• Sonographisch-gesteuerte Punktion der rechten Vena femoralis, Vorlage eines Naht-basierten Verschluss-Systems
• Intravenöse Verabreichung von unfraktioniertem Heparin, um eine aktivierte Gerinnungszeit (ACT) von mindestens 250 Sekunden zu erreichen
• Transseptale Punktion und Positionierung eines steifen Drahtes in der linken oberen Lungenvene
• Einwechseln der Amplatzer Amulet Schleuse
• Atraumatische Platzierung eines Pigtail-Katheters im LAA und Angiographie

Angiographie des LAA

Device-Auswahl und Größenbestimmung

Die Messung der Landezone in der multiplanaren TEE-Bildgebung ergab ein 25-mm-Amplatzer-Amulet als geeigneten LAA-Okkluder. Die erforderliche LAA-Tiefe von mindestens 12 mm, die mit dieser Device-Größe einhergeht, war nicht vollständig gegeben, insbesondere bei 135°.

Größenbestimmung

Abbildung 2: Die Messung in der multiplanaren TEE-Bildgebung zeigt eine maximale Breite der Landezone von 21 mm, was einem 25-mm-Amplatzer-Amulet-Device entspricht.

Abbildung 2: Die Messung in der multiplanaren TEE-Bildgebung zeigt eine maximale Breite der Landezone von 21 mm, was einem 25-mm-Amplatzer-Amulet-Device entspricht.

Implantation

Angesichts der begrenzten Tiefe des verbleibenden LAA wurde die Implantation des Okkluders mit einer tiefen Ausgangsposition begonnen, um eine Protrusion in den linken Vorhof ("Schulter") zu vermeiden. Der distale Teil des Devices wurde unter fluoroskopischer (Video 3) und echokardiographischer (Video 4) Kontrolle langsam freigesetzt, um eine stabile Position ohne Verkippen des Okkluders zu gewährleisten.

Der zweite Implantationsschritt umfasste die Freisetzung der proximalen Scheibe, die auf der pulmonalen Ridge platziert wurde (Video 5 und 6).

Abschließende Beurteilung und Freisetzung des Devices

Die abschließende echokardiografische Beurteilung mit multiplanarer 2D- (Video 7 und Video 8) und 3D- (Video 9) TEE-Bildgebung zeigte eine ausgezeichnete Position des Okkluders mit guter Kompression des distalen Anteils und einer vollständigen Abdeckung des LAA-Ostiums einschließlich der pulmonalen Ridge durch die proximale Scheibe. Keine Leckage, keine relevante "Schulter" / Protrusion in den linken Vorhof.

Ein Tug-Test bestätigte die gute Verankerung und eine stabile Position des Devices (Video 10). Anschließend wurde der LAA-Okkluder final freigesetzt (Video 11).

Postprozedurales Management und Follow-up

• Der Patient erhielt eine einmalige Aufsättigung mit 600 mg Clopidogrel und wurde am Tag nach dem Eingriff mit einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit 75 mg Clopidogrel und 100 mg Aspirin einmal täglich entlassen
• In guter klinischer Verfassung stellte er sich nach 3 Monaten zu einer ambulanten Nachuntersuchung vor. Im TEE bestätigte sich die unverändert gute Position des Okkluders mit vollständigem Verschluss des LAA, keine Leckage, keine Thrombusbildung (Video 12 und Video 13)
• Es erfolgte eine Deeskalation der Thrombozytenaggregationshemmung auf eine Aspirin-Monotherapie. Diese wurde aufgrund der begleitenden koronaren Herzerkrankung lebenslang empfohlen

Schlussfolgerung

• Eine postoperative Bildgebung (TEE, CT) ist nach chirurgischem LAA-Verschluss zur Bestätigung des erfolgreichen Verschlusses ohne Restperfusion erforderlich.
• Der perkutane LAA-Verschluss ist eine Option nach einem fehlgeschlagenen oder unvollständigen chirurgischen Verschluss, sofern die anatomische Eignung des verbleibenden LAA gegeben ist.

Die Stellungnahme des eingeladenen Experten

Sebastian Spethmann

Interventional cardiologist / Cardiologist

Charité Campus Mitte - Berlin, Germany

Navigieren durch die Herausforderungen des Verschlusses des linken Vorhofohres nach chirurgischem LAA-Verschluss

Dieser Fall bietet eine wertvolle Lernmöglichkeit und verdeutlicht die Herausforderungen des Verschlusses des linken Vorhofohrs (LAAC) bei Patienten mit einer Vorgeschichte eines chirurgischen LAA-Verschlusses. Die Behandlung rezidivierender Blutungen bei Patienten unter oraler Antikoagulation (OAC) stellt weiterhin eine Herausforderung für die klinische Entscheidungsfindung dar, insbesondere wenn der chirurgische Verschluss unvollständig oder ineffektiv ist.

Aus diesem Fall lassen sich wichtige Erkenntnisse ableiten:

Maßgeschneidertes Management von wiederkehrenden Blutungen

Für Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen während der Behandlung mit Antikoagulanzien lebensbedrohliche Blutungen aufgetreten sind, stellt der LAAO eine wichtige Alternative zur Schlaganfallprävention dar. Dieser Fall unterstreicht, wie wichtig es ist, den effektiven Verschluss nach einer chirurgischen oder interventionellen LAAO zu überprüfen, da ein unvollständiger oder fehlgeschlagener Verschluss zu einem persistierenden thromboembolischen Risiko führen kann, sobald die Antikoagulation abgesetzt wird. Für den LAA-Verschluss stehen verschiedene chirurgische Techniken zur Verfügung, wie z. B. Resektion, epikardiale Klammerung, Clip-Applikation oder endoatrialer doppellagiger Längsnahtverschluss, jeweils mit unterschiedlichen Erfolgsraten¹. Es gibt jedoch kein allgemein anerkanntes Nachsorgeprotokoll nach chirurgischem LAAO. Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass eine frühe postoperative Bildgebung (z. B. CT am zweiten postoperativen Tag) eine akute Stumpfthrombose erkennen kann, die sich in der Regel innerhalb von drei Monaten zurückbildet². Es ist daher ratsam, eine bildgebende Nachuntersuchung - entweder eine transösophageale Echokardiographie (TEE) oder eine kardiale Computertomographie (CT) - durchzuführen, um die Vollständigkeit des Verschlusses zu beurteilen und einen Thrombus auszuschließen, damit weitere Maßnahmen, einschließlich Entscheidungen zur Antikoagulation, getroffen werden können.

Technische Überlegungen zur interventionellen LAAO nach fehlgeschlagener chirurgischer Behandlung

Die Durchführung einer LAAO nach vorherigem chirurgischem Verschluss stellt eine besondere Herausforderung dar. Die prä- und intraprozedurale Bildgebung (z. B. TEE, Herz-CT, Angiographie) ist entscheidend für die Charakterisierung der Anatomie der verbleibenden LAA, die Auswahl des Implantats und die Festlegung der Strategie. In diesem Fall ermöglichte die TEE-Bildgebung zur Visualisierung eines verbleibenden Stumpfes einen erfolgreichen perkutanen Verschluss. Das Bewusstsein für potenzielle Lecks in der Peripherie und die Notwendigkeit einer sorgfältigen Implantationstechnik sind in diesen komplexen Szenarien entscheidend.

Bestätigung des wirksamen Abschlusses

Die empfohlene Nachsorge nach einem interventionellen Verschluss der LAA ist eine transösophageale TEE oder ein kardiales CT 45 bis 90 Tage nach dem Eingriff, um eine Peridevice-Leckage (PDL) und gerätebedingte Thromben (DRT) zu erkennen³. Eine langfristige Nachsorge über 1 Jahr hinaus ist nicht routinemäßig vorgeschrieben, kann aber in ausgewählten Fällen, z. B. bei fehlgeschlagenem chirurgischem Verschluss, erwogen werden⁴. Die antithrombotische Therapie sollte entsprechend den gerätespezifischen Protokollen und dem Blutungsrisiko des Patienten angepasst werden, wobei die Dauer und Art der Therapie von den Ergebnissen der Bildgebung bestimmt werden.

Den Betreibern gebührt ein großes Lob für das hervorragende Ergebnis und die Bereitstellung eines großartigen Lehrbeispiels für die Leser.

1. The Annals of Thoracic Surgery. 2024;118(2):291-310. doi:10.1016/j.athoracsur.2024.01.007.
2. The Annals of Thoracic Surgery. 2024;117(6):1172-1176. doi:10.1016/j.athoracsur.2024.02.012.
3. Heart Rhythm. 2023;20(5):e1-e16. doi:10.1016/j.hrthm.2023.01.007.
4. Heart Rhythm. 2020;17(5 Pt A):728-733. doi:10.1016/j.hrthm.2019.12.004.

Interessenkonflikte:

Dr. Thomas Stiermaier erhielt Vortragshonorare und Reisestipendien von Boston Scientific und Abbott.

Unterstützt durch einen unbeschränkten Bildungszuschuss von Abbott Deutschland