"Groß und schwer" - TAVI bei einer stark verkalkten Aortenstenose mit großem Anulus
Die Akkreditierung ist in der englischen Version dieses Falls verfügbar.
Studieren Sie den Fall eines 89-jährigen Mannes mit sich verschlechternder HF, permanentem Vorhofflimmern und chronischer Niereninsuffizienz. Erfahren Sie, wie eine schwere AS und eine Einzelgefäßerkrankung diagnostiziert wurden, und erkunden Sie die kritischen anatomischen Details, die durch die Mehrschicht-Computertomographie sichtbar werden. Wie würden Sie diesen Patienten behandeln?
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Lernziele
- Lernen, wie man eine stark verkalkte Aortenstenose mit großem Annulus behandelt
- Verstehen, wie man einen großen Annulus mit einer selbstexpandierenden Klappe behandelt
- Lernen, wie man die TAVR-Expansion durch Nachdilatation optimiert.
Klinische Präsentation
Ein 89-jähriger männlicher Patient stellte sich mit fortschreitender Herzinsuffizienz (NYHA- Klasse III-IV) in der Notaufnahme eines überweisenden Krankenhauses vor. Bis vor kurzem hatte er sein tägliches Leben selbständig bewältigt, einschließlich Hausarbeit, Rasenmähen und einstündigen Spaziergängen.
Der Patient hatte in der Vorgeschichte permanentes Vorhofflimmern unter direkter oraler Antikoagulation sowie Bluthochdruck. Außerdem wies er eine chronische Niereninsuffizienz auf (Kreatinin 1,9 mg/dl, GFR 32 ml/min). Ansonsten lagen keine relevanten Komorbiditäten vor.
Die klinische Untersuchung ergab Anzeichen einer Lungenstauung, einen Pleuraerguss, leichte periphere Ödeme und ein deutliches Systolikum, das auf eine Aortenstenose hindeutete.
Transthorakale Echokardiographie
Die transthorakale Echokardiographie bestätigte eine schwere Aortenstenose mit einer Vmax von 4,5 m/s, einem mittleren Gradienten von 50 mmHg und einer effektiven Öffnungsfläche von 0,4 cm2 sowie eine leichte begleitende Aortenregurgitation. Die systolische Funktion des linken Ventrikels war leicht eingeschränkt (Auswurffraktion 45-50 %), die Funktion des rechten Ventrikels war erhalten und die Mitral- und Trikuspidalklappe wiesen eine mäßige Regurgitation auf.
Koronarangiographie
Die Koronarangiographie zeigte eine Ein-Gefäß-Erkrankung mit 90%iger Stenose in der proximalen LAD, die mit PCI und Implantation eines medikamentenbeschichteten Stents behandelt wurde.
Der Patient wurde zur weiteren Abklärung und Behandlung der Aortenklappe an das Herzklappenzentrum eines Krankenhauses der Tertiärversorgung überwiesen.
Mehrschicht-Computertomographie (MSCT)
Detaillierte MSCT-Messungen sind unten aufgeführt.
Hockes Puck lange Achse
Hockes Puck kurze Achse
Kalziumwert der Aortenklappe
Ringförmige Abmessungen
LVOT-Abmessungen bei 2 mm
LVOT-Abmessungen bei 5 mm
Abmessungen der Aortenwurzel
Höhe des linken Koronarostiums
Höhe des rechten Koronarostiums
C-Arm-Abwinkelung: Ansicht mit 3 Höckern
C-Arm-Abwinkelung: Überlappungsansicht des Scheitelpunkts
Rechter femoraler/iliakaler Zugang
Linker femoraler/iliakaler Zugang
Das MSCT zeigte eine stark verkalkte trikuspide Aortenklappe (Aortenklappen- Verkalkungsscore: 12.390 A.E.) mit einem großen Aortenklappenanulus von 29,8 mm Durchmesser (Umfang 93,6 mm, Fläche 672,1 mm2). Außerdem war ein prominenter Kalkbrocken (mit Sternchen gekennzeichnet) vorhanden, der sich auf der Anulusebene zwischen dem links und dem akoronaren Sinus befand und in den LVOT hineinragte. Die Höhe des linken und rechten Koronarostiums waren unkritisch (17,8 bzw. 21,8 mm). Die linke und rechte Iliakal- und Femoralarterie hatten einen minimalen Durchmesser von 7 mm und wiesen keine signifikante Stenose bei mäßiger Tortuosität auf.
Wie würden Sie vorgehen?
Entscheidung des Heart Teams
In Anbetracht des guten körperlichen und geistigen Zustands des Patienten entschied sich das interdisziplinäre Heart-Team für eine TAVI mit einer 35 mm großen selbstexpandierbaren intraannulären Transkatheter-Klappenprothese.
TAVI-Verfahren
Die TAVI wurde unter Lokalanästhesie im Hybrid-Operationssaal durchgeführt.
Der Zugang für die TAVI wurde durch eine ultraschallgesteuerte Punktion der rechten Femoralarterie unter Verwendung eines nahtbasierten Gefäßverschluss-Systems (ProStyleÔ) für den Vorverschluss geschaffen. Ein Pigtail-Katheter wurde über die rechte Radialarterie in den akoronaren Sinus platziert und ein temporäres Schrittmacherkabel wurde über die rechte Jugularvene in den rechten Ventrikel eingeführt.
Nach Passage der stenotischen Aortenklappe wurde ein vorgeformter steifer Draht (Safari S™ ) im Apex des linken Ventrikels platziert. Die Prädilatation mit einem 25-mm-Ballon (TrueDilatation™) unter „rapid pacing“ wurde durchgeführt, um eine angemessene Expansion der selbstexpandierbaren Transkatheter-Klappenprothese innerhalb der stark verkalkten Aortenklappe zu ermöglichen. Die 35 mm große selbstexpandierbare intraannuläre Transkatheter-Klappenprothese (Navitor Titan™) wurde über den Aortenbogen eingebracht und unter „fast pacing“ mit Hilfe der „cusp overlap“-Technik implantiert.
Während der Entfaltung der Klappe wurden die röntgendichten Marker verwendet, um die optimale Implantationshöhe in Bezug auf den akoronaren („cusp overlap“-Angulation) und den linkskoronaren („3-cusp“-Angulation) „hinge“-Punkt der Aortenklappe zu erreichen.
Nach Bestätigung der adäquaten Klappenposition wurde die Klappe schließlich freigesetzt und der steife Draht durch einen Pigtail-Katheter ausgetauscht. Während der Implantation traten keine hämodynamischen Probleme auf.
Wurzelangiographie und Fluoroskopie zeigten eine paravalvuläre Leckage und eine unvollständige Entfaltung des Klappenstentrahmens. Daher wurde für die Nachdilatation ein 26-mm-Ballon (TrueDilatation™) verwendet, der zu einer vollständigen Expansion des Stentrahmens führte und die Aortenregurgitation auf ein Minimum reduzierte.
Die rechte Femoralarterie wurde mit der MultiCLOSE-Technik unter Verwendung des zuvor eingeführten ProStyleÔ in Verbindung mit einem plaquebasierten Verschluss-System (6F AngioSeal™) mit adäquater Hämostase verschlossen.
Ergebnis
Nach einer Phase der stationären Überwachung über drei weitere Tage ohne Anzeichen von hochgradigen Erregungsleitungsstörungen im EKG oder Blutungskomplikationen wurde der Patient in gutem klinischen Zustand ohne verbliebene Herzinsuffizienz-Symptome entlassen.
Die transthorakale Echokardiographie zum Zeitpunkt der Entlassung zeigte nur eine triviale paravalvuläre Leckage der implantierten Aortenklappenprothese mit einem mittleren Gradienten von 4 mmHg.
Transthorakale Echokardiographie und EKG bei Entlassung (3rd postproceduraler Tag)
Botschaften zum Mitnehmen
- Der Einsatz von TAVI bei älteren Patienten mit komplexer Anatomie sollte auf einer individuellen Nutzen-Risiko-Bewertung unter Berücksichtigung des körperlichen und geistigen Gesundheitszustands und der Prognose des Patienten beruhen.
- Stark verkalkte Aortenstenosen mit großen Annuli (bis zu 30 mm Durchmesser) können mit der größten intraannulären selbstexpandierenden Transkatheter-Klappenprothese sicher behandelt werden, ohne dass die Hämodynamik während des Klappenimplantationsprozesses beeinträchtigt wird.
- Bei der Behandlung einer stark verkalkten Aortenstenose mit selbstexpandierenden Klappen sollte mit einer unvollständigen Ausdehnung des Stentgerüsts nach der finalen Freisetzung der Klappe gerechnet werden, und es sollten im Vorfeld Strategien für die Postdilatation mit geeigneten Ballongrößen ausgearbeitet werden.
Die Stellungnahme des eingeladenen Experten
Der von N. Schofer vorgestellte Fall demonstriert sehr gut den Stand der Technik der TAVI bei einem 89-jährigen Patienten mit symptomatischer schwerer Aortenklappenstenose.
Weder sein fortgeschrittenes Alter noch seine Begleiterkrankungen wie Vorhofflimmern, chronische Niereninsuffizienz und eine leicht eingeschränkte systolische Funktion des linken Herzens noch sein klinischer Status - er bewältigt seinen Alltag noch selbstständig - würden meiner Meinung nach eine konservative Behandlung oder eine rein palliative Aortenklappen- Ballonvalvuloblastie rechtfertigen.
Daher wurde der Patient zur Diagnostik und Behandlung der Aortenklappe in ein Herzklappenzentrum überwiesen. Im Verlauf der Untersuchung ergab die Koronarangiographie eine 90%ige Stenose in der proximalen LAD, die sofort mit DES-PCI behandelt wurde. Obwohl einige TAVI-Prothesen den Zugang zu den Koronarostien bei einer zukünftigen PCI erschweren, gibt es keine Belege aus randomisierten Studien, dass Patienten von einer Revaskularisierung vor einer TAVI profitieren. Stattdessen muss die PCI bei Patienten mit schwerer Aortenstenose (1) als ein ziemlich risikoreicher Eingriff betrachtet werden und (2) erfordert nach Stentimplantation eine doppelte oder sogar dreifache antithrombotische Behandlung, was ein deutlich höheres Blutungsrisiko für den Patienten während des nachfolgenden TAVI-Eingriffs bedeutet.
Eine detaillierte Analyse des CT-Scans des Patienten ist entscheidend für eine erfolgreiche TAVI. Im vorliegenden Fall fand sich eine stark verkalkte trikuspidale Aortenklappe mit einem großen Anulus von 29,8 mm Durchmesser und einer Fläche von 672,1 mm², wobei ein großer Kalksporn in den LVOT ragte. Deshalb wurde für die TAVI eine 35 mm große, selbstexpandierbare intra-annulären Transkatheter-Herzklappe gewählt. Ich hätte mich auch für eine selbstexpandierbare TAVI-Prothese entschieden, weil der beobachtete Kalkbrocken in den LVOT hineinragt, von dem man annimmt, dass er für den Patienten während der TAVI-Implantation mit einem höheren Risiko einer Anulusruptur einhergeht, insbesondere wenn eine ballonexpandierbare Klappe mit einem überfüllten Ballon verwendet wird. Mit der gewählten 35-mm-Prothese können Aortenanulusdurchmesser von bis zu 30 mm und Klappenflächen von bis zu 707 mm² behandelt werden, was in dem vorgestellten Fall gut möglich ist.
Anhand dieses Falles kann man gut lernen, wie man eine TAVI bei einer stark verkalkten Aortenklappe mit einem sehr großen Anulus sicher und effektiv durchführt.(1) Die Vordilatation der Aortenklappe mit einem 25-mm-Ballon wurde verwendet, um die vollständige Expansion der selbst-expandierbaren Prothese in der stark verkalkten nativen Klappe zu erleichtern.(2) Die „cusp-overlap“-Bildgebungstechnik wurde während des Einsetzens der TAVI-Prothese verwendet, um eine optimale Implantationshöhe in Bezug auf den nicht-koronaren und den links-koronaren Sinus zu erreichen, wodurch eine bessere ringförmige Abdichtung erzielt und das Risiko von Leitungsstörungen gesenkt wurde. Die präzise Implantation wird durch den verwendeten Prothesentyp erleichtert, da die Klappe, wie gezeigt, (a) über spezifische röntgendichte Markierungen verfügt und (b) nicht dazu neigt, den LV-Auswurf während der Expansion zu inhibieren, so dass während der Prothesenfreisetzung keine Eile aufgrund hämodynamischer Instabilität des Patienten geboten ist.
Obwohl die Klappe prädilatiert und die Prothese gut im Aortenanulus implantiert war, zeigte die Aortographie eine signifikante paravalvuläre Leckage, die höchstwahrscheinlich auf eine unvollständige Expansion des Klappenstents und ihrer aktiven Dichtungsmanschette an der stark verkalkten Aortenklappe zurückzuführen war. Wie in diesem Fall sehr schön gezeigt, kann eine Unterexpansion durch eine Nachdilatation erfolgreich beseitigt werden; Sie sollte jedoch insbesondere bei LVOT-Verkalkung nicht zu aggressiv, mit einem Ballon durchgeführt werden, dessen Durchmesser 2-3 mm kleiner ist als die behandelte Anatomie, da die Nachdilatation in dieser Situation mit einem zu großen Ballon ein höheres Risiko für (1) eine Aortenringruptur, (2) eine Verletzung der Prothesensegel und (3) ein Herausspringen der Prothese birgt, insbesondere wenn die Prothese bereits etwas höher implantiert war.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass, wie der Fall zeigt, eine erfolgreiche TAVI auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sein muss, und dabei individuell die richtige Prothese, die richtige Implantations- und Nachimplantationsstrategie gewählt werden sollte, um jeweilige Risiken und Nutzen für den Patienten individuell abzuwägen
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